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来自县域医共体院长对新冠肺炎疫情的思考

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2020年02月28日 15:43 - 来源:中新网山西新闻

  一场出其不意的武汉新冠肺炎疫情,随着春运的洪流和高度发达的交通体系,短时间内席卷了中国大地。值得世界人类庆幸的是,中国的制度优势,让这场疫情短时间内得到了很好的控制。正如世界卫生组织总干事谭德塞所讲:“中方行动速度之快、规模之大,世所罕见,展现出中国速度、中国规模、中国效率,我们对此表示高度赞赏。这是中国制度的优势,有关经验值得其他国家借鉴。”

  或许还有一些人有所质疑,中国近14亿人口,才有7万多人发病,认为目前疫情防控措施是过激之举。偶然的因素,让“钻石公主号”邮轮成为新冠状病毒肺炎的“社区模型”,虽然邮轮上采取了有效的隔离措施,但17%的感染率,让人不寒而栗。如果不是采取了封城、社区管控等一系列超常规举措,17%的感染率足以让国家整个管理体系瘫痪,社会出现严重的动荡,陷入一场二战以来罕见的人类灾难。所以,从中央和地方政府层面来讲,所做出的各项应对之策是十分科学的。但是,作为一个县级的医院管理者,通过这场疫情,也观察到我们县级疾控、医疗体制等方面需待完善的地方。

  一、地方卫健管理部门疫情应对不专业

  从国家卫健委的层面来讲,反应是及时的,措施是科学的,尤其是针对新冠肺炎诊疗规范的密集动态调整,就足以反映出国家卫健行政部门快速的专业应对能力,但是地方卫健行政部门的反应就相对不足。

  一旦出现新的疫情,作为卫健管理部门,必须立即成立相应的专家组进行会商,确定科学的防控方案,有三个技术层面的事必须组织专家立即上手,一是公共卫生专业人员通过流行病调查,确定传播途径和潜伏期,为疫情隔离提供医学依据。在这一点上,钟南山院士做好令人信服的流调报告,最终确定了14天的潜伏期,这是一个很大的功劳。二是由病理专家对怀疑新型疫情死亡病例进行强制性尸检,掌握该疾病的病理变化,才能明确病因,科学指导临床治疗。而武汉从第一例新冠肺炎死亡到解剖第一例遗体解剖,中间至少间隔了45天的时间。三是由临床医学专家进行病案讨论,形成专家共识,统一治疗方案。我们注意到,许多县级卫健行政管理部门的主要负责人是由非医学背景的人员担任,是造成疫情应对不力的一个主要原因。

  二、疾控防线令人堪忧

  这次疫情的发生,首先面临大考的就是疾控体系,面对新的疫情,疾控系统的应对策略令人担忧。国家疾控中心这次躺枪是有些无辜的,传染病的报告信息系统是非常科学的,如果出现新的疫情,两个小时内,国家疾控中心就可以在网上得到预警,而令人大跌眼镜的传闻是国家疾控中心高福主任从微信的朋友圈得到这个消息。这个问题主要责任在县级疾控中心。一是管理体制的问题,2003年非典疫情以后,疾控体制进行了重大改革,把原来的防疫站拆分为卫生监督所和疾病控制中心,人员一分为二,大部分县(区)的疾控中心的编制只有40名左右,他们不仅承担传染病的防控,而且还承担慢性病、健康教育、计划免疫等管理工作,再除外行政后勤人员和检验等,实际从事传染病管理的只有为数不多的专业人员,一旦遇上较大的疫情集中爆发,仅流调工作一项,就足以让疾控中心瘫痪。二是行政干预,县级的疾控中心收到医疗机构特殊传染病的上报请求后,先请示当地卫健行政部门,往往造成了疫情信息的延迟甚至过滤,于是,疫情上报始端受阻。

  三、医疗防线手忙脚乱

  这次疫情,使改革开放以来所积累的公立医院管理体制问题彻底暴露出来,我们从官方发布的信息发现,武汉市医疗资源十分丰富,医院的总床位数接近10万,这么大的病床存量,在确诊病人不足1万人的时候,医疗防线就出现严重混乱,造成大量的新冠肺炎病人无法收住,滞留在社区里,正常人与病人无法有效隔离,使整个武汉市形成了蜂窝状的疫情区。在为医护人员所闪亮的天使光芒所感动、所流泪的同时,许多人都在反思一个问题,为什么这么大的医疗资源体量经受不住这场疫情的考验呢?根源就是管理体制上出了问题。在国家层面,已经对此有了相应的对策,2015年国务院办公厅就印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。如果我们有很好的分级诊疗制度,首诊到卫生院(社区),然后到县(区)医院,重症或复杂的转诊至三甲医院,就不会出现武汉病人拒收的现象。但是实施分级诊疗制度就是调整就诊布局,影响到地方政府、医学院校、医院的局部利益,直至现在,并没有得到各级医院的积极响应。2019年,国家卫健委推出县域紧密型医共体的建设,这项工作全国还在试点阶段,还停留在表面,其效能还没有得到较好的发挥。

  四、医疗、疾控体制改革势在必行

  由于武汉医院各自为战,缺乏整体联动和资源统筹,最终让疫情各个击破。山西省从2017年全面推进县域紧密型医共体的建设,将县级人民医院、中医院、妇幼保健院和卫生院(社区卫生中心)整合为一个医疗集团,由人民医院院长担任集团的理事长,可以自主调动整个集团的医疗资源,包括村服务室。全国启动疫情防控行动以来,山西县域不少医疗集团职能统筹划分,整体联动;人员统一调配,物资统一协调;并推演出了一个县级医疗集团可以承接500到1000名新冠肺炎病人的能力。可以说,山西省紧密型医共体建设在这次疫情中接受了初步的考验。这也为未来疫情防控和医改起到了启迪作用:

  一是紧密型医共体建设的目标是正确的,是实施分级诊疗的最基本的保证。实施紧密型医共体的核心是要破解现有的县域卫健管理体制,真正实现监管分离,让县域医共体有充分的管理自主权,形成医疗资源管理上的合力,实现医疗资源的合理布局和科学利用,

  二是要转变疾控中心的运营模式,要借鉴县级妇幼保健院保健和临床相结合的成功经验,建立防疫与临床相结合、战时与平时工作相结合的模式,在疾控中心的基础上组建县级传染病院,成为抗击较大的疫情人才和资源蓄水池,平常进行常见传染病的诊疗。县级疾控中心应该真正成为县域医共体的一员,依靠县域医共体丰富的人力和设备资源,才能有更强的实力应对复杂疫情的出现。同时,调整疾控中心的业务项目,将慢病管理、健康教育交给县级人民医院,真正做到防治结合,让专业的人做专业的事。

  三是加紧实施县域卫生信息化建设,这次疫情发生后,许多地方还是实行面对面的流调方式,不仅工作效率低下而且给疾控人员也带来了风险。通过信息化系统进行网上流调,通过通讯手段获取病人路径,提升流调的效率和准确性。

  这场疫情阻击战即将结束,这场疫情对中国医疗卫生事业所带来的改变或许是十分巨大的。

  作者系介休市医疗集团理事长 樊金荣

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